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更新日:2019年6月25日

日向・東臼杵地域における入退院調整ルール策定・運用事業について

1.事業の内容

この事業は、医療と介護が連携することで、病院から在宅へ切れ目のない支援が行われ、介護が必要となった高齢者の方々が安心して在宅療養ができる環境を作ることを目的としています。

日向・東臼杵地域では、圏域市町村と日向保健所が主体となり、医療機関と介護支援専門員が協力しながら、地域の実情に応じた医療機関と介護支援専門員間の入退院支援に関するルールを策定し、運用しています。

2.策定方法

日向・東臼杵地域で、平成28年度に行なった調査では、入院時に介護支援専門員から病院への書面による情報提供があった割合は29%、退院時に病院から介護支援専門員への情報提供があった割合は89%という結果となっており、入退院時の連携を図ることが必要だということが分かりました。

そこで、同年度に、日向・東臼杵地域の24の医療機関(病院13診療所11)、介護保険事業所、地域包括支援センター、圏域市町村及び日向保健所が一堂に会し、協議を重ね、入退院調整ルールを策定しました。

運用を開始してからは、改訂を重ね、平成30年度には、医師や看護師、医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士、介護支援専門員、行政等の多職種で、日向・東臼杵地域の医療・介護の従事者がルールを更に効果的に運用できるよう、実践に有効なツールについて協議しました。

3.入退院調整ルールについて

日向・東臼杵地域では、入退院調整ルールを「入退院支援のためのコミュニケーションハンドブック」としてまとめました。

このハンドブックは、高齢者の方々が、日向・東臼杵の住み慣れた地域で、その人らしく、あるいは生活を実現できるよう、医療機関と介護支援専門員、行政が互いに敬意を持って連携し合い、支援を行なっていく一助として作られています。

この中には、入退院時に医療機関と介護支援専門員が使う情報共有のためのシート等を掲載しています。併せて、ハンドブックを使いやすいように解説した「地域のOJT」を作成しました。

医療機関と介護支援専門員の皆さんの医療・介護連携のツールとして、是非ご活用ください。

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お問い合わせ

福祉保健部長寿介護課医療・介護連携推進室地域包括ケア推進担当

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