公園内行為許可事項変更申請書
年　　月　　日　
　　　宮崎県知事　　　　　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
フ リ ガ ナ　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
性　　別　　（男・女）　　　
生年月日　　　年　　月　　日
法人その他の団体にあっては、主たる事　
務所の所在地、名称及び代表者の氏名　　
　都市公園条例第３条第３項の規定により、次のとおり都市公園内における行為の許可事項の変更許可を申請します。
既に受けた許可行為の概要		
既に受けた許可の年月日及び番号	　　　年　　月　　日　シレイ　　―	
変更しようとする事項		
変更しようとする理由		
使用する公園施設		
※
使用料
		
（注）※印の欄は、記入しないでください。

　備考
　　　申請書には、変更に係る次に掲げる書類を添付してください。
　　　　(１)　物品販売その他これに類する行為をしようとする場合
　　　　　　販売品目、販売価格、販売時間及び販売人員を記載した計画書
　　　　(２)　募金その他これに類する行為をしようとする場合
　　　　　　募金趣意書
　　　　(３)　業として写真を撮影しようとする場合
　　　　　　営業時間、料金、使用機材等を記載した書類
　　　　(４)　業として映画の撮影を行おうとする場合
　　　　　　人員、使用機材、撮影時間、撮影の方法並びに現場責任者の住所及び氏名を記載した書類
　　　　(５)　興行及び競技会、展示会、博覧会その他これらに類する行為をしようとする場合
　　　　　　入場料金、現場責任者の住所及び氏名並びに会合のプログラムを記載した計画書
　　　　(６)　公園施設に広告物を掲出しようとする場合
　　　　　　広告物の種類、個数及び規格・寸法の概要を記載した書類
　　　　(７)　申請者が法人である場合
　　　　　　別紙「役員名簿」

別紙

役　員　名　簿

法人名：　　　　　　　　　　　　　

役職名	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　名	性　別	生年月日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	

（注１）　法人登記簿に記載されている役員全員（現在就いている方）について記載してください。
（注２）　この役員名簿に記載されている個人情報については、暴力団排除の目的を達成するために使用することとし、その他の目的のためには一切使用しません。