更新日：2006年8月1日

共同生活援助（グループホーム）、共同生活介護（ケアホーム）事業者指定申請書類一覧表

短期入所事業者の指定申請に必要な書類は次のとおりです。事業者の区分ごとに申請書の様式を準備していますので、ダウンロードしてお使いください。

（経過的居宅介護利用型ケアホーム・地域移行型ホームを除く）

申請に必要な書類			18年4月みなし指定事業者		新規事業者 （エクセル：172KB）
			支援費の 指定事業所 （エクセル：168KB）	精神のみの 指定事業所 （エクセル：168KB）
(1)	申請書	様式第1号	○	○	○
(2)	付表7（共同生活介護事業所（ケアホーム）・共同生活援助（グループホーム）の指定に係る記載事項）	様式第1号の付表7	○	○	○
(3)	申請者の定款、寄付行為等及び登記簿謄本	-	×	○	○
(4)	従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表	様式第5号の別紙2	○	○	○
	添付書類（組織体系図）	-	○	○	○
	添付書類（就業規則）	-	○	○	○
	添付書類（雇用契約書）	-	○	○	○
(5)	重度障害者の状況	様式第5号の別紙4	CH（ケアホーム）及び一体型の場合○	CH（ケアホーム）及び一体型の場合○	CH（ケアホーム）及び一体型の場合○
(6)	短期滞在及び精神障害者退院支援施設にかかる体制	様式第5号の別紙8	○	○	○
(7)	居室の面積一覧表	-	○	○	○
(8)	共同生活援助及び共同生活介護に係る体制	様式第5号の別紙9	○	○	○
(9)	共同生活援助及び共同生活介護における単身生活移行の状況	様式第5号の別紙10	○	○	○
(10)	管理者の経歴書（資格証明書添付）	参考様式3	○	○	○
(11)	サービス管理責任者の経歴書（資格証明書添付）	〃	○	○	○
(12)	添付書類（実務経験証明書）	参考様式4,5	○	○	○
(13)	世話人の経歴書（資格証明書添付）	参考様式3	○	○	○
(14)	生活支援員の経歴書（資格証明書添付）	参考様式3	CH（ケアホーム）及び一体型の場合○	CH（ケアホーム）及び一体型の場合○	CH（ケアホーム）及び一体型の場合○
(15)	主たる事務所と各共同生活住居との位置関係図	-	○	○	○
(16)	共同生活住居の平面図	参考様式1	○	○	○
(17)	共同生活住居の設備・備品等一覧表	参考様式2	×	×	○
(18)	共同生活住居の賃貸借契約書（申請法人の自己所有の場合は建物登記簿謄本）	-	○	○	○
(19)	運営規程	-	○	○	○
(20)	利用者等からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式6	○	○	○
(21)	主たる対象者を特定する理由等	参考様式7	特定する場合のみ○	特定する場合のみ○	特定する場合のみ○
(22)	法第36条第3項の規定に該当しない旨の誓約書	参考様式8	○	○	○
(23)	役員等名簿	参考様式9	○	○	○
(24)	当該申請に係る資産の状況（貸借対照表、財産目録添付）	-	×	○	○
(25)	協力医療機関との契約内容（協力歯科医療機関がある場合は、その契約を含む）	-	○	○	○

• 注意1）「生活支援員の経歴書」は、共同生活介護（ケアホーム）の場合及び一体型共同生活介護・共同生活援助の場合に提出してください。
• 注意2)「主たる事務所と各共同生活住居との位置関係図」は、地図等を用い、主たる事務所と各共同生活住居の間の距離及び所要時間を記入してください。
• 注意3)「共同生活住居の平面図」は、共同生活住居ごとに作成してください。
• 注意4)「共同生活住居の整備・備品等一覧表」は、共同生活住居ごとに区分して記載してください。
• 注意5)主たる対象者を特定する理由等を記載した書面は、主たる障害の種類を特定する場合にのみ提出してください。
  なお、共同生活住居単位では、主たる対象者を特定していても、事業所として特定していない場合は提出不要です。