生活保護法指定機関申請様式

1.医療機関の指定

生活保護法及び中国残留邦人等支援法による医療扶助（医科・歯科・訪問看護）のための医療機関の指定を受ける場合。注意：一部の機関を除き、原則6年ごとの更新が必要です。

(1)保険医療機関と指定医療機関の同時申請について

訪問看護ステーション以外の医療機関は、令和5年7月以降、指定医療機関の申請等（新規指定申請、更新申請、変更届、休止届、再開届、辞退の申出）を九州厚生局宮崎事務所を経由して県に提出することが可能となりました（保険医療機関と指定医療機関の申請等を同時に行う場合は、1枚の様式で九州厚生局宮崎事務所に提出できるようになりました。）。

• 厚生労働省リーフレット（PDF：151KB）
• 九州厚生局ホームページ（外部サイトへリンク）（様式はこちらからダウンロードできます。）

(2)訪問看護ステーションの指定について

訪問看護ステーション及び上記「保険医療機関と指定医療機関の同時申請」を望まない医療機関は以下の様式をご使用ください。

• 生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書（ワード：23KB）
• 生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書（PDF：121KB）
• 申請書記載例（PDF：158KB）
• 誓約書（指定医療機関）（PDF：148KB）
• 誓約書（指定医療機関）（ワード：27KB）

2.施術機関・助産機関の指定

生活保護法及び中国残留邦人等支援法による出産扶助のための助産機関及び医療扶助のための施術機関の指定を受ける場合。

• 生活保護法指定施術機関・助産機関指定申請書（ワード：19KB）
• 生活保護法指定施術機関・助産機関指定申請書（PDF：88KB）
• 誓約書（指定施術・助産機関）（ワード：26KB）
• 誓約書（指定施術・助産機関）（PDF：143KB）

なお、指定を受ける際は、県と協定を締結する団体の加入者を除き、県と団体との協定に準じた内容の契約を締結していただきます。契約を締結する必要がある場合は、県が上記申請書を受理した後、必要事項を記載した契約書を送付しますので、押印の上、返送をお願いします。契約締結後、指定手続を行います。

• 柔道整復師との契約書例（参考）（PDF：58KB）
• はり師・きゅう師との契約書例（参考）（PDF：56KB）

3.介護機関の指定

生活保護法及び中国残留邦人等支援法による介護扶助のための介護機関の指定を受ける場合。

• 注意：平成26年7月1日以降に介護保険法における指定を受けた介護機関は、改正生活保護法の指定を受けたとみなされますので、申請書の提出は必要ありません。
  （改正生活保護法の指定介護機関としての指定を不要とする場合は,「別段の申出」を行なう必要があります）

• 生活保護法指定介護機関指定申請書（ワード：22KB）
• 生活保護法指定介護機関指定申請書（PDF：155KB）
• 誓約書（指定介護機関）（ワード：27KB）
• 誓約書（指定介護機関）（PDF：142KB）

4.廃止・休止・変更等のとき

生活保護法及び中国残留邦人等支援法の指定を受けている医療機関,介護機関,助産師又は施術者が廃止、休止、変更（名称、所在地等）行う場合。

なお、訪問看護ステーション以外の医療機関の場合は、上記1-(1)のとおり九州厚生局宮崎事務所に提出する保険医療機関等の申請等と同時に1枚の様式を九州厚生局宮崎事務所に提出することが可能です。

（所在地の一部変更（区画整理など）の場合は、「変更届」を直接県に提出する必要があります。）

• 廃止届（エクセル：36KB）
• 廃止届（PDF：91KB）
• 再開届（エクセル：36KB）
• 再開届（PDF：86KB）
• 変更届（エクセル：35KB）
• 変更届（PDF：86KB）
• 辞退届（エクセル：36KB）
• 辞退届（PDF：89KB）

5.各申請書の提出先

保険医療機関と指定医療機関の同時申請を行う場合の提出先

送付先：九州厚生局宮崎事務所

住所：〒880-0816宮崎市江平東2-6-353F

連絡先：0985-72-8880

その他の提出先

送付先：福祉保健部福祉保健課保護担当

住所：〒880-8501宮崎県宮崎市橘通東2丁目10番1号

連絡先：0985-26-7075