生活保護法指定機関申請様式

生活保護法及び中国残留邦人等支援法による指定機関の申請を行う際は、以下の様式をご使用ください。

医療機関の指定

生活保護法及び中国残留邦人等支援法による医療扶助（医科・歯科・訪問看護）のための医療機関の指定を受ける場合。注意：一部の機関を除き、原則6年ごとの更新が必要です。

申請書、誓約書に保険医療機関の指定通知書の写しを添付し、医療機関の所在地を所管する福祉事務所に提出してください。

• 生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書（PDF：80KB）
• 生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書（ワード：23KB）
• 申請書記載例（PDF：82KB）
• 誓約書（指定医療機関）（PDF：91KB）
• 誓約書（指定医療機関）（ワード：27KB）

施術機関・助産機関の指定

生活保護法及び中国残留邦人等支援法による出産扶助のための助産機関及び医療扶助のための施術機関の指定を受ける場合。

• 生活保護法指定施術機関・助産機関指定申請書（PDF：92KB）
• 誓約書（指定施術・助産機関）（ワード：28KB）
• 誓約書（指定施術・助産機関）（PDF：146KB）

介護機関の指定

生活保護法及び中国残留邦人等支援法による介護扶助のための介護機関の指定を受ける場合。

• 注意：平成26年7月1日以降に介護保険法における指定を受けた介護機関は、改正生活保護法の指定を受けたとみなされますので、申請書の提出は必要ありません。
  （改正生活保護法の指定介護機関としての指定を不要とする場合は,「別段の申出」を行なう必要があります）

• 生活保護法指定介護機関指定申請書（PDF：133KB）

廃止・休止・変更等のとき

生活保護法及び中国残留邦人等支援法の指定を受けている医療機関,介護機関,助産師又は施術者が廃止、休止、変更（名称、所在地等）行う場合。

• 廃止届（エクセル：37KB）
• 廃止届（PDF：94KB）
• 再開届（エクセル：37KB）
• 再開届（PDF：89KB）
• 変更届（エクセル：36KB）
• 変更届（PDF：89KB）
• 辞退届（エクセル：37KB）
• 辞退届（PDF：92KB）

各申請書の提出先

医療機関等の所在地を管轄する福祉事務所にご提出ください。

• 県内福祉事務所一覧（エクセル：14KB）
• 県内福祉事務所一覧（PDF：75KB）