肝炎ウイルス検査における検査誤り事例の発生について

都城保健所で行なった肝炎ウイルス検査の検査項目に誤りがあったため、受検された方にお詫びしますとともに、再検査を受けていただきますようお願いします。

事案の経緯

当該受検者に対して令和5年3月22日に都城保健所で肝炎ウイルス等の無料検査を実施しましたが、検査機関にHBs抗原検査として発注すべきところを誤ってHBe抗原検査として発注し、職員も誤発注に気付きませんでした。検査機関から検査結果を受領し、内容を確認した際にも誤発注に気付かず、当該検査結果を指定日に来所された受検者に伝えました。
検査機関に検査料を支払う段階で、県の検査項目にない検査を実施していることが判明し、検査を誤発注したことがわかりました。

対応

今回の検査は匿名での検査であり、受検者の氏名、住所、連絡先等は保健所でも把握しておりませんので、県ホームページや記者発表等を通じて、3月22日に都城保健所で検査を受けられた方に対し、同保健所への連絡と再検査を受けていただくようお願いすることとします。
なお、当該案件発生後は、検査項目内容のチェックを複数で行うことをあらためて徹底し、再発防止に努めております。

原因

検査に当たっては保健所で採血し、検査機関に検査を委託していますが、検査機関への検査依頼様式が、県の検査項目以外の項目が載った複雑な様式に一時的に変更され、当該様式を使用して検査を依頼する際に、担当職員が誤った検査項目にチェックを入れ、気付かずに発注したものです。また、その後の検体受け渡し時や結果報告書を受理した際にも、担当者のチェックが不十分であったことから、誤りに気づけなかったものです。

再発防止策

検査依頼時、検体受け渡し時、結果報告書受理時のそれぞれの段階で、複数体制でチェックを行い、確認作業を徹底することで再発防止に努めます。
なお、誤発注の一因ともなった検査依頼様式については、令和5年4月から県の検査項目だけを記載した様式となっております。