経営事項審査申請書の様式について

申請様式

（第25号の14）経営規模等評価申請書・総合評定値請求書

• 様式：（第25号の14）申請書・請求書（エクセル：131KB）
  様式：（第25号の14）申請書・請求書（PDF：670KB）
• 記載要領：（第25号の14）【記載要領】（PDF：153KB）
• 記入例：（第25号の14）【記入例】（PDF：177KB）

（別紙1）工事種類別完成工事高

• 様式：（別紙1）工事種類別完成工事高（エクセル：63KB）
  様式：（別紙1）工事種類別完成工事高（PDF：249KB）
• 記載要領：（別紙1）【記載要領】（PDF：80KB）
• 記入例：（別紙1）【記入例】（PDF：141KB）

（別紙3）その他の審査項目（社会性等）

• 様式：（別紙3）その他の審査項目（エクセル：94KB）
  様式：（別紙3）その他の審査項目（PDF：1,333KB）
• 記載要領：（別紙3）【記載要領】（PDF：207KB）
• 記入例：（別紙3）【記入例】（PDF：609KB）

（別紙2）技術職員名簿

• 様式：（別紙2）技術職員名簿（エクセル：62KB）
  様式：（別紙2）技術職員名簿（PDF：1,487KB）
• 記載要領：（別紙2）【記載要領】（PDF：70KB）
• 記入例：（別紙2）【記入例】（PDF：290KB）

（別記様式1）技術職員名簿（雇用期間・監理技術者確認用）

• 様式：（別記様式1）技術職員名簿（雇用期間・監理技術者確認用）（エクセル：55KB）
  様式：（別記様式1）技術職員名簿（雇用期間・監理技術者確認用）（PDF：445KB）
• 記入例：（別記様式1）【記入例】（PDF：69KB）

（別記様式3）建設機械の保有状況、エコアクション21・ISOの取得状況

＜新様式＞令和4年12月1日以降の申請

• 様式：（別記様式3）建設機械、エコアクション21・ISOの状況（エクセル：63KB）
  様式：（別記様式3）建設機械、エコアクション21・ISOの状況（PDF：343KB）
• 記入例：（別記様式3）【記入例】（PDF：466KB）

<注意>建設機械を保有している場合、又は、エコアクション21・ISOの認証を受けている場合に必要です。

（別記様式2）実務経験者名簿

• 様式：（別記様式2）実務経験者名簿（エクセル：36KB）
  様式：（別記様式2）実務経験者名簿（PDF：135KB）
• 記入例：（別記様式2）【記入例】（PDF：158KB）

<注意>実務経験期間の確認を要する技術者がいる場合に必要です。

（様式第4号）CPD単位を取得した技術職員名簿

• 様式：（別記様式4）CPD単位を取得した技術者名簿（エクセル：15KB）
  様式：（別記様式4）CPD単位を取得した技術者名簿（PDF：222KB）
• 記入例：（別記様式4）【記入例】（PDF：233KB）

<注意>別紙2「技術職員名簿」に記載した技術職員以外に、「技術者」に該当する者がいる場合に使用します。

様式第4号、第5号の作成が必要かどうかを判別するためのフロー図を作成しましたので必ず確認してください。様式第4号、第5号の作成の要否フロー図（PDF：79KB）

（様式第5号）技能者名簿

• 様式：（別記様式5）技能者名簿（エクセル：15KB）
  様式：（別記様式5）技能者名簿（PDF：227KB）
• 記入例：（別記様式5）【記入例】（PDF：177KB）

<注意>「技能者」に該当する者がいる場合に使用します。

様式第4号、第5号の作成が必要かどうかを判別するためのフロー図を作成しましたので必ず確認してください。様式第4号、第5号の作成の要否フロー図（PDF：79KB）

（様式第6号）建設工事に従事する者の就業履歴を蓄積するために必要な措置を実施した旨の誓約書及び情報共有に関する同意書

＜新様式＞令和5年8月14日以降に申請

• 様式：（別記様式6）CCUSを実施した旨の誓約書及び情報共有に関する同意書（エクセル：25KB）
  様式：（別記様式6）CCUSを実施した旨の誓約書及び情報共有に関する同意書（PDF：276KB）
• 記入例：（別記様式6）【記入例】（PDF：436KB）

（第2号）工事経歴書

• 様式：（第2号）工事経歴書（エクセル：49KB）
  様式：（第2号）工事経歴書（PDF：101KB）
• 記入例：（第2号）【記入例】（PDF：221KB）

<注意>工事経歴書の記入方法がよく分からない場合は、こちらの工事経歴書作成フロー図（PDF：221KB）を確認しながら記入してください。

手数料証紙貼り付け書

• 様式：証紙貼り付け書（エクセル：44KB）
  様式：証紙貼り付け書（PDF：99KB）
• 記入例：証紙貼り付け書【記入例】（PDF：669KB）

（第2号）経理処理の適正を確認した旨の書類

• 様式：（第2号）経理適正確認の書類（PDF：1,693KB）
• 記入例：（第2号）【記入例】（PDF：103KB）

経審結果の確認証明申請書の様式

経審結果通知書の原本を紛失されたなどの場合は、県に控えてある経審通知書に原本証明をする形で、結果通知書の写しの交付を受けることができます。
この場合は、発行手数料400円の県の収入証紙で納める必要があります。
郵送で申請される場合は、正本1部と返信用封筒、県の収入証紙を400円分を封入し、郵送ください（2、3日程度で送付します）。
急ぎの場合は、管理課で即日交付できますので、直接管理課へお越しください（事前にご連絡ください）。

• 様式：経審結果の確認証明申請書（ワード：16KB）経審結果の確認証明申請書（PDF：235KB）

参考

令和5年7月1日審査基準日より新たなコードが追加されました。

• 業種別技術職員コード表（PDF：754KB）