経営事項審査申請書の様式について

申請様式

（第25号の14）経営規模等評価申請書・総合評定値請求書

• 様式：（第25号の14）申請書・請求書（エクセル：131KB）
• 記載要領：（第25号の14）【記載要領】（PDF：153KB）
• 記入例：（第25号の14）【記入例】（PDF：177KB）

（別紙1）工事種類別完成工事高

• 様式：（別紙1）工事種類別完成工事高（エクセル：63KB）
• 記載要領：（別紙1）【記載要領】（PDF：80KB）
• 記入例：（別紙1）【記入例】（PDF：141KB）

（別紙3）その他の審査項目（社会性等）

＜新様式＞令和4年12月1日以降の申請

• 様式：＜新様式＞（別紙3）その他の審査項目（エクセル：94KB）
• 記載要領：＜新様式＞（別紙3）【記載要領】（PDF：207KB）
• 記入例：＜新様式＞（別紙3）【記入例】（PDF：609KB）

（別紙2）技術職員名簿

• 様式：（別紙2）技術職員名簿（エクセル：62KB）
• 記載要領：（別紙2）【記載要領】（PDF：70KB）
• 記入例：（別紙2）【記入例】（PDF：290KB）

（別記様式1）技術職員名簿（雇用期間・監理技術者確認用）

• 様式：（別記様式1）技術職員名簿（雇用期間・監理技術者確認用）（エクセル：55KB）
• 記入例：（別記様式1）【記入例】（PDF：69KB）

（別記様式3）建設機械の保有状況、エコアクション21・ISOの取得状況

＜新様式＞令和4年12月1日以降の申請

• 様式：＜新様式＞（別記様式3）建設機械、エコアクション21・ISOの状況（エクセル：63KB）
• 記入例：＜新様式＞（別記様式3）【記入例】（PDF：466KB）

<注意>建設機械を保有している場合、又は、エコアクション21・ISOの認証を受けている場合に必要です。

（別記様式2）実務経験者名簿

• 様式：（別記様式2）実務経験者名簿（エクセル：36KB）
• 記入例：（別記様式2）【記入例】（PDF：158KB）

<注意>実務経験期間の確認を要する技術者がいる場合に必要です。

（様式第4号）CPD単位を取得した技術職員名簿

• 様式：（別記様式4）CPD単位を取得した技術者名簿（エクセル：15KB）
• 記入例：（別記様式4）【記入例】（PDF：233KB）

<注意>別紙2「技術職員名簿」に記載した技術職員以外に、「技術者」に該当する者がいる場合に使用します。

様式第4号、第5号の作成が必要かどうかを判別するためのフロー図を作成しましたので必ず確認してください。様式第4号、第5号の作成の要否フロー図（PDF：79KB）

（様式第5号）技能者名簿

• 様式：（別記様式5）技能者名簿（エクセル：15KB）
• 記入例：（別記様式5）【記入例】（PDF：177KB）

<注意>「技能者」に該当する者がいる場合に使用します。

様式第4号、第5号の作成が必要かどうかを判別するためのフロー図を作成しましたので必ず確認してください。様式第4号、第5号の作成の要否フロー図（PDF：79KB）

（第2号）工事経歴書

• 様式：（第2号）工事経歴書（エクセル：49KB）
• 記入例：（第2号）【記入例】（PDF：221KB）

<注意>工事経歴書の記入方法がよく分からない場合は、こちらの工事経歴書作成フロー図（PDF：221KB）を確認しながら記入してください。

手数料証紙貼り付け書

• 様式：証紙貼り付け書（エクセル：44KB）
• 記入例：証紙貼り付け書【記入例】（PDF：669KB）

（第2号）経理処理の適正を確認した旨の書類

• 様式：（第2号）経理適正確認の書類（PDF：1,693KB）
• 記入例：（第2号）【記入例】（PDF：103KB）

参考

• 業種別技術職員コード表（PDF：243KB）